Encías y corazón: una relación que va más allá de la boca

Por la Dra. Yanina Cangelosi Alba 

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Encías y corazón: una relación que va más allá de la boca  Encías y corazón: una relación que va más allá de la boca 

Durante mucho tiempo la periodontitis fue considerada fundamentalmente una enfermedad localizada en la boca. Sin embargo, cuando los investigadores comenzaron a estudiar qué ocurría fuera de ella apareció una asociación difícil de ignorar: las personas con periodontitis presentaban con mayor frecuencia alteraciones cardiovasculares, incluso antes de haber sufrido un infarto o un accidente cerebrovascular.

Los estudios encontraron, por ejemplo, mayor disfunción del endotelio —la delicada capa de células que recubre internamente nuestros vasos sanguíneos—, mayor rigidez arterial, un mayor espesor de las capas íntima y media de las arterias carótidas y mayores niveles de calcificación arterial. Todos ellos son indicadores de enfermedad vascular subclínica: cambios que pueden estar desarrollándose mucho antes de producir síntomas.

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La observación no terminó allí. Al estudiar eventos clínicos, la evidencia epidemiológica mostró una asociación consistente entre periodontitis y enfermedad coronaria. Los estudios analizados por el consenso de Federación Europea de Periodoncia y Federación Mundial del Corazón encontraron un mayor riesgo de sufrir un primer evento coronario entre quienes tenían periodontitis diagnosticada clínicamente, especialmente cuando la enfermedad periodontal era más grave.

También apareció una relación con la enfermedad cerebrovascular. En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), determinados perfiles de enfermedad periodontal se asociaron con la aparición posterior de accidente cerebrovascular isquémico. Las personas con periodontitis presentaron más del doble de riesgo de ACV cardioembólico y trombótico que aquellas con salud periodontal.

Incluso se ha observado una asociación entre periodontitis grave y mayor mortalidad cardiovascular y por todas las causas en diferentes poblaciones.

Esto no significa que podamos afirmar que una encía enferma provoca directamente un infarto. Las personas con periodontitis y enfermedad cardiovascular comparten numerosos factores de riesgo —entre ellos tabaquismo, diabetes, edad y determinadas condiciones sociales y metabólicas— y los estudios observacionales no permiten demostrar por sí solos causalidad.

¿Existe algún mecanismo biológico capaz de conectar lo que sucede alrededor de un diente con lo que ocurre dentro de una arteria?

Para comprenderlo hay que dejar de pensar en la periodontitis como un problema exclusivamente dental. Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica en la que se deterioran los tejidos que sostienen los dientes. En esa superficie inflamada conviven numerosas especies bacterianas y, al alterarse la barrera que normalmente las separa del organismo, algunos microorganismos pueden alcanzar transitoriamente la circulación sanguínea (bacteremia).

Y no hace falta una intervención odontológica para que esto suceda.

Se han detectado bacteriemias después de actividades tan cotidianas como cepillarse los dientes, utilizar hilo dental, masticar o incluso morder una manzana. También pueden producirse después de procedimientos odontológicos como el raspado periodontal, una extracción o el sondaje periodontal. La diferencia es que, en las personas con periodontitis, estas bacteriemias tienden a ser más frecuentes, pueden durar más y pueden involucrar microorganismos más virulentos.

Una vez en la circulación se abren, al menos, dos caminos que pueden converger sobre las arterias.

El primero es directo. Se han identificado ADN, ARN y antígenos procedentes de bacterias orales —incluidos microorganismos asociados a la enfermedad periodontal— dentro de tejidos aterotrombóticos. Incluso algunos estudios consiguieron demostrar bacterias periodontales viables, como Porphyromonas gingivalis y Aggregatibacter actinomycetemcomitans, en muestras de ateroma. Encontrar estos microorganismos allí no demuestra por sí solo que hayan causado la placa, pero aporta una pieza importante a la plausibilidad biológica de esta conexión.

El segundo camino es indirecto y probablemente igual o más importante: la inflamación.

Una periodontitis activa mantiene al sistema inmunitario expuesto de forma repetida a bacterias y productos bacterianos. Esa respuesta no necesariamente queda confinada a la encía. Las personas con periodontitis presentan mayores niveles circulantes de distintos mediadores inflamatorios y se han observado elevaciones de proteína C reactiva y estrés oxidativo.

Y esto importa especialmente al corazón porque hoy sabemos que la aterosclerosis no consiste simplemente en colesterol que se deposita pasivamente dentro de una arteria. Es una enfermedad en la que intervienen activamente el endotelio, los lípidos, las células inmunitarias y la inflamación.

El endotelio sano regula la dilatación de los vasos, la adhesión celular, la coagulación y múltiples mecanismos que mantienen la pared arterial en equilibrio. Cuando ese endotelio pierde parte de su funcionamiento normal se crea un ambiente más favorable para el desarrollo y progresión de la aterosclerosis.El endotelio sano regula la dilatación de los vasos, la adhesión celular, la coagulación y múltiples mecanismos que mantienen la pared arterial en equilibrio. Cuando ese endotelio pierde parte de su funcionamiento normal se crea un ambiente más favorable para el desarrollo y progresión de la aterosclerosis.

Los estudios experimentales aportan otra pieza de este rompecabezas. 

En modelos animales, Porphyromonas gingivalisha acelerado la formación de aterosclerosis y distintas combinaciones de bacterias periodontales han provocado señales inflamatorias, activación del sistema inmunitario y mayor estrés oxidativo en las células endoteliales de la aorta.

Pero la historia puede avanzar todavía un paso más: de la aterosclerosis a la aterotrombosis.

En personas con periodontitis se han encontrado niveles más elevados de fibrinógeno, una proteína fundamental para la coagulación, así como mayores marcadores de activación plaquetaria. Algunos estudios muestran además que estos parámetros disminuyen después del tratamiento periodontal.

Por eso, más que imaginar una bacteria viajando desde una encía y "fabricando" por sí sola una placa coronaria, la evidencia propone una interacción mucho más compleja.

Una enfermedad periodontal crónica puede favorecer bacteriemias repetidas y mantener una carga inflamatoria sistémica. Esa inflamación puede contribuir a alterar el funcionamiento del endotelio y a crear un entorno biológico favorable para la aterosclerosis; simultáneamente, determinados microorganismos o sus componentes pueden alcanzar la circulación y los tejidos vasculares, mientras que la activación plaquetaria y de la coagulación podría favorecer el componente trombótico.

Boca inflamada - bacteriemias y productos bacterianos - inflamación sistémica - disfunción endotelial - aterosclerosis - activación plaquetaria y coagulación - aterotrombosis.

No debemos interpretar esa secuencia como una cadena causal demostrada en cada paciente. Es un modelo que integra la evidencia epidemiológica, experimental y clínica disponible y explica por qué la relación entre periodontitis y enfermedad cardiovascular resulta biológicamente plausible.

La boca no constituye un compartimento separado del organismo.

La conclusión científica es, por tanto, más interesante que una simple relación de causa y efecto: la inflamación periodontal no necesariamente permanece confinada a la boca y existen múltiples mecanismos capaces de conectarla con la biología de la aterosclerosis y la aterotrombosis.

A pocos días del 29 de septiembre, Día Mundial del Corazón, esta evidencia nos invita a ampliar la mirada sobre lo que significa cuidarlo. La prevención cardiovascular no termina en controlar la presión arterial, el colesterol o la glucemia, hacer ejercicio y no fumar. También implica comprender que nuestro organismo funciona como un todo y que la salud de la boca forma parte de esa salud integral. Quizás este año, para hablar del corazón, valga la pena empezar mirando un poco más arriba: nuestras encías también tienen algo que decir.

Acercar la ciencia a todos mejora la salud pública. Podés hacerme llegar tus comentarios y propuestas de temas a @tucardiologavegana.