"Un paciente que consulta a tiempo puede acceder más rápido al tratamiento de un infarto en Corrientes que en Buenos Aires"

Por Eduardo Ledesma

Versión gráfica: Belén Da Costa

Médico egresado de la UNNE, jefe de la División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar del Instituto de Cardiología "J. F. Cabral" y uno de los investigadores cardiovasculares más reconocidos del país. Eduardo Perna participó en más de un centenar de ensayos clínicos y este año recibió el Premio "Rafael A. Bullrich" de la Academia Nacional de Medicina por once años de seguimiento del Registro Argentino de Infarto. 

En este episodio hablamos de ciencia hecha desde el interior, de lo que aprendimos sobre el infarto cuando dejamos de usar datos de otros y empezamos a mirar los nuestros, y de una pregunta que no es técnica sino humana: ¿Tiene las mismas chances de sobrevivir un paciente de Corrientes que uno del interior o de otra provincia?

¿Quién es usted, más allá de su trayectoria profesional?

Yo soy un médico cardiólogo, muy interesado y muy apasionado por la medicina. Me gusta mucho la atención del paciente, el contacto con el paciente, pero también me interesa mucho la comunicación de lo que hacemos diariamente a través de la investigación en distintos aspectos, vinculándose con mucha gente y participando en muchas actividades docentes, con charlas y demás por todos lados. Son las dos cosas que realmente me provocan mucha pasión y por eso lo disfruto mucho.

Cuando uno repasa casi cuatro décadas de carrera entre la medicina, la docencia y la investigación, ¿puede identificar algún momento que haya marcado un punto de inflexión en su vocación?

Sí. Siempre les cuento a los médicos más jóvenes que cuando yo terminé la residencia es muy interesante decir que yo hice la carrera de medicina, hice mi especialidad y trabajo hace casi 40 años dentro de cuatro cuadras. Porque lo hice acá en la Facultad de Medicina, lo hice en el Hospital Escuela y trabajo en el Instituto de Cardiología. Entonces, no es necesario irse muy lejos para poder formarse y capacitarse en lo que uno desee.

Pero cuando yo terminé la residencia, mi pensamiento era: quizás no puedo escribir ni un artículo ni puedo hacer ningún análisis ni ningún trabajo.

Hay que entrenar y se va aprendiendo, hasta que en una época, cuando empezó el Instituto de Cardiología con el doctor Baraco y el doctor García, que fueron mis mentores, empezamos a trabajar en un biomarcador, que es una sustancia que uno puede encontrar en la sangre.

¿Cómo fue ese comienzo en el Instituto de Cardiología?

Exactamente. Nosotros fuimos de los primeros que fuimos a trabajar al instituto y empezamos a investigar con un biomarcador. Un marcador en la sangre que en ese momento era nuevo y hoy en día es el marcador con el cual se hace el diagnóstico de infarto de miocardio en todo el mundo. Pero en ese momento era muy nuevo.

Y a partir de allí empezamos nuestra carrera de investigación propia. Pero también participamos desde el Hospital Escuela, desde el principio, en la investigación clínica, que son grandes estudios que se hacen a nivel de múltiples países, con una estructura muy importante, y que es donde surge hoy en día la medicación que hay que usar para toda una serie de circunstancias.

¿Qué importancia tuvo el Hospital Escuela y la formación en Corrientes en ese recorrido?

Así es. Por eso yo creo que no hay que olvidarse de dónde uno se forma y de dónde uno viene. Por eso remarco esto de que la formación, por lo menos en mi caso, fue absolutamente aquí en Corrientes. Yo no soy de Corrientes, nací en Santa Fe, pero siempre estudié acá.

Yo creo que nosotros tenemos una Facultad que forma excelentes profesionales. La residencia en ese momento no era fácil, pero la pudimos hacer sin ningún problema. Y después el Instituto de Cardiología abrió puertas también, porque hay que pensar que cuando empezó puso gente muy joven como una apuesta al futuro.

¿Qué significa para usted que el Instituto de Cardiología se haya convertido en un referente nacional e internacional?

Absolutamente. Vos sabés que el Instituto de Cardiología es un referente nacional e internacional, pero nacional particularmente por la característica de funcionamiento y de manejo.

Usted suele decir que nadie investiga solo. ¿Qué es el registro ARGEN-IAM ST, cómo se construyó y quiénes participan de esta investigación?

Sí. Generalmente, las investigaciones uno las puede planear de distintas maneras, pero cuando uno quiere hacer un estudio que tenga más reflejo epidemiológico de una gran región, en este caso del país, nosotros hemos participado también en registros de toda Latinoamérica. Pero de un país, primero hay que lograr un equipo, que es el que se encarga de diseñar el protocolo, de armar una estructura sobre la cual se va a trabajar.

Y esa fue la tarea que nos encomendaron hace 11 años a un grupo de médicos de la Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de Cardiología, que son las dos sociedades que nuclean a todos los cardiólogos del país.

La Sociedad Argentina, fundamentalmente Buenos Aires; la Federación, fundamentalmente todo el país. Entonces, se decidió, y esto es una cosa muy importante, muy relevante, porque juntar dos sociedades que piensan diferente para, con un objetivo común, fue un gran desafío.

Trabajamos en el diseño y, en la primera etapa de este registro, se hizo un relevamiento de las unidades coronarias que había en el país, para tratar de lograr una cobertura de todas las provincias, porque, si no, no iba a ser representativo. Y en eso hay que convocar a la gente, plantearle, cuando ya el protocolo estaba completo, el diseño para hacer la primera etapa del registro. Te mostró una foto de cómo estaba la situación.

Y a partir de ahí se decidió hacer un registro continuo. En las etapas van cambiando. Nosotros participamos fundamentalmente en la etapa inicial del diseño de protocolo. La doctora Macín, que es la otra representante de Corrientes, está involucrada en la segunda etapa, pero nosotros somos meros representantes de muchos investigadores que han pasado por aquí.

Pero es importante, porque dentro de los autores principales hay dos representantes del interior y los dos son de acá, de Corrientes.

¿Qué fue lo más importante que descubrieron al analizar durante 11 años esa cantidad de datos sobre los infartos en Argentina?

El primer hecho relevante es saber qué se hacía en el infarto. Porque cuando vos escuchabas presentar el infarto con elevación del ST, muchos pueden estar preguntándose qué es eso. O sea, que hay otros tipos de infarto. En realidad, el infarto con elevación del ST es el infarto más típico. Es el que sabemos cuando se tapa una arteria coronaria, en general porque hay un accidente dentro de la arteria que la obstruye.

¿Cuál es el tratamiento? Tratar de destaparlo. Y hay dos formas de destaparlo. Una de ellas es con una medicación que se llama trombolítico. ¿Por qué?

Porque rompe el trombo.

Y el otro es una angioplastia primaria que requiere más complejidad: entrar a una sala de hemodinamia, identificar la arteria y destaparla.

Entonces, no sabíamos con exactitud qué pasaba en el mapa de la Argentina con realizar esos procedimientos. Entonces, el primer aporte que hizo es demostrar que un alto porcentaje de los pacientes reciben alguna estrategia para destapar la arteria. Esa estrategia puede ser la angioplastia primaria, que es la que predomina, pero también está la trombólisis.

El segundo aspecto es que, para que destapar una arteria en un infarto sea útil, es importante el tiempo. Entonces, uno tiene que tener un tiempo desde que empieza el dolor hasta que el paciente recibe un tratamiento y se destapa la arteria. Eso se llama tiempo hasta el balón o tiempo hasta la aguja, que es poner el trombolítico. Y eso vimos que eran tiempos muy prolongados.

Entonces, eso fue una alerta para decir: tenemos que intervenir de alguna forma para que el paciente vaya precozmente a la consulta.

Hay días nacionales del dolor precordial, en donde hacemos una alerta en las sociedades científicas, por lo menos en la Federación Argentina de Cardiología, sobre la alerta del dolor, la consulta precoz, no esperar.

También eso generó la noción de que para mejorar hay que usar las redes de infarto, y en eso Corrientes también es pionera, porque nosotros tenemos desde hace varios años un convenio entre la Sociedad Correntina de Cardiología y el Ministerio para desarrollar la red de infarto.

Y esa red de infarto empezó a funcionar aproximadamente antes de la pandemia. Empezó a uniformar la estrategia de manejo del infarto en nuestra provincia, de tal manera que hay centros principales, como el Instituto de Cardiología, que tiene angioplastia; un centro en Goya; hay nodos y hay centros subsidiarios.

Cada uno de esos centros va consultando a los nodos para acortar los tiempos. Uno decide: si un paciente está muy lejos para una angioplastia, le hace el trombolítico. Y, si está cerca, lo deriva rápido. Eso también logró mejorar el manejo de estos infartos.

¿Qué aportó tener datos propios de Argentina y Corrientes, en lugar de depender solamente de información de Estados Unidos o Europa?

Absolutamente, porque el hecho de saber que el foco estaba en estas dos cosas, tiempo a la consulta y de la consulta a la estrategia para destapar la arteria, hace que uno diga: bueno, tenemos que mirar porque cambia totalmente. Las guías recomiendan unos tiempos a la reperfusión mucho más cortos de lo que ocurría acá. Nosotros teníamos el doble o el triple de los tiempos.

¿Y eso también implica un mayor riesgo para los pacientes?

Exactamente. Entonces, muchas veces las guías de otros lados no son necesariamente aplicables en su totalidad a cada una de las regiones. Entonces, cada provincia analiza sus posibilidades.

Por ejemplo, logramos también que aquí en Corrientes, dentro de las drogas para destapar las arterias, el problema es que una de ellas requiere un control más estricto, a veces hay que administrarla en una hora, entonces lleva un cuidado, y aparece la opción de un tratamiento con una droga que se hace en un push, se hace en dos minutos y tiene la misma efectividad que la otra. Entonces, el Ministerio participó en lograr esa droga y en facilitarla en alguno de los centros.

Entonces, mejoró toda la estrategia. Ahora hay que ver el impacto final. Realmente, en el registro se vio que, a lo largo de los años, la mortalidad por infarto todavía sigue siendo alta y no es la reportada en los registros internacionales.

¿Ese sigue siendo el principal desafío?

Ese es el debe. O sea, lograr que estas intervenciones tengan un impacto.

Lo que pasa es que los centros que ahora están registrando son los centros de mayor complejidad, o sea, reciben los pacientes más complicados. Pero seguramente la información que ha aparecido con el manejo incluso en la red de infarto, aquí en nuestra provincia, que ya lleva casi 1500 pacientes con infarto tratados desde que se creó, es un número muy importante. Pudimos tener información que no teníamos.

Porque esto es un aspecto que quizás también es un debe, no solo de las sociedades, sino probablemente de los organismos nacionales que se encargan de manejar esto: que los infartos tengan que ser una enfermedad de denuncia obligatoria.

¿La declaración obligatoria ayudaría a evitar subregistros?

Claro. Ahora hay una normativa nueva del Ministerio que salió hace muy pocos días, este mes, que declaró a la insuficiencia cardíaca y al accidente cerebrovascular de declaración obligatoria. Entonces, eso ya es un avance en unas patologías.

¿Cuánto pesa el lugar donde una persona vive para sobrevivir a un infarto? ¿Hay diferencias entre quienes viven en Corrientes y quienes viven en Buenos Aires?

Mirá, yo hoy diría que el que nació acá en Corrientes incluso tiene más beneficio que el de Buenos Aires. ¿Por qué? Porque tiene mucho que ver el tamaño del lugar para la accesibilidad. Entonces, hoy acceder a un manejo rápido del infarto acá en la ciudad de Corrientes, por ejemplo, es muy rápido. O vas al Instituto y no estás tan lejos.

En cambio, en Buenos Aires, que es una ciudad mucho más grande, por ahí lleva más tiempo.

Tiene la logística de traslado, pero también tiene que ver un aspecto que recién se empieza a notar en las guías, que son los determinantes sociales de la salud. Y en los determinantes sociales de la salud entran aspectos culturales.

Es decir, hay gente del interior que tiene un dolor de pecho y, porque vive quizás en el campo, vive lejos del acceso, se la banca y demora, y demora y demora. Y está visto que el infarto lo tenés que tratar dentro de las primeras 6 a 12 horas para tener un impacto. Y nosotros recibimos pacientes más de 24 horas con un infarto.

¿Por qué? Porque tiene esa parte cultural.

Entonces, tenemos que llegar a esos también para mejorar. Pero aun cuando hay pacientes así, hay pacientes en las mismas ciudades que también demoran la consulta.

O que van quizás a centros que no pueden tener acceso a un electrocardiograma y se demora la derivación.

Entonces, siempre el consejo final de todo esto es: cuando uno tiene un dolor de pecho, sobre todo en el centro del pecho, que parece que le aprieta o que le da un calor, como una sensación de una plancha caliente, en una persona, te diría, más de 35 años, por lo menos tiene que levantar una sospecha de que puede ser del corazón y motivar una consulta, por no quedarse en la casa.

¿Qué le falta todavía a la red de infarto de Corrientes? ¿Hace falta más sensibilización y educación para abordar esas barreras culturales?

Así es. La red implica no solamente la recepción de los datos de un paciente. La red tiene, y esto está a cargo de la doctora Macín y el doctor Pantich, de nuestra provincia, una gran actividad educativa, no solamente hacia los médicos del interior, sino también hacia los enfermeros del interior.

Exacto. Entonces, quizás lo que hay que ampliar, que no necesariamente es de la red, pero es parte de lo que buscan las sociedades de cardiología en particular, es la difusión a la comunidad.

Y para eso creo que es relevante este tipo de programas que dan el espacio y dan el tiempo para contar esta situación, de poder llegar a la gente que quizás no sabe que hay una red de infartos.

Entonces, pero por lo menos saber esto de la alerta del dolor de pecho. El dolor de pecho es el signo fundamental. Después puede haber otras situaciones. Pero si nosotros logramos mejorar que el paciente con un dolor de pecho consulte rápido, ahí sí vamos a lograr un impacto mucho mayor.

¿Qué significa que una investigación de este nivel se haya generado en una provincia como Corrientes y que investigadores del interior hayan llegado a ese nivel de reconocimiento?

No, es que yo creo que es una construcción a lo largo de muchos años de una institución que plantó una bandera diferente de lo que ocurre. Por eso decía hoy, en la práctica, en el acervo nacional no hay ninguna institución que yo conozca con este perfil y que mantiene la filosofía.

Y en eso también no solamente importa el que lo creó, sino el que lo va manteniendo. Entonces, mantener una cultura de cómo se maneja un perfil de la institución permite las posibilidades de que los profesionales dentro crezcan.

Y entonces alcancen niveles de interacción nacional, y que vos te puedas sentar a la mesa con cualquier persona a nivel nacional o incluso a nivel internacional, y ser aceptado como un par.

Lo cual es lo que cuesta. Y para la gente del interior, nosotros lo sabemos porque hemos trabajado mucho en esto, siempre el camino es mucho más áspero que para aquel que está en lugares como Buenos Aires. Entonces, es como que uno tiene que trabajar el doble para lograr lo mismo.

¿Qué implica investigar con independencia de laboratorios, empresas privadas o gobiernos y que sea la ciencia la que guíe estos procedimientos?

Sí, es muy importante esto que vos mencionás, porque originalmente este proyecto se presentó con la búsqueda del apoyo económico a nivel nacional hace muchos años, y creo que fue justo una temporada de cambios de gobierno que motivó que lo que se había pautado no se cumpla.

Y a pesar de eso, se decidió avanzar con una inversión que en dinero no es muy importante, pero sí en trabajo.

Esto, como decía hoy, nosotros somos la punta quizá del iceberg de un montón de investigadores que involucran más de 200, 250 investigadores nacionales, que quizá su nombre no aparece, pero son los que aportan con los pacientes, con los datos y demás.

Y no hubo ningún aporte económico. Y eso realmente destaca al trabajo, porque a veces uno, si tiene un aporte para el manejo de la base de datos, para pagar al que carga la base de datos, le da un plus. Pero en este caso está hecho, yo diría, absolutamente a pulmón, con el aporte únicamente de las dos sociedades científicas.

Entonces, que la Academia Nacional de Medicina haya elegido este trabajo para el premio es un reconocimiento a la investigación absolutamente libre de cualquier influencia de una empresa o de un laboratorio, porque realmente no tuvo ningún sponsoreo, y los que hemos trabajado lo hemos trabajado absolutamente ad honorem.

Desde su experiencia en ámbitos nacionales e internacionales, ¿cómo ve el nivel de la medicina argentina y qué lugar ocupan los profesionales del interior?

Sí. Es que el médico argentino, hablo de la cardiología, pero hoy en día la cardiología está muy interesada con otras especialidades, por ejemplo, los endocrinólogos, los nefrólogos, los nutricionistas. Hay mucha interrelación.

El médico argentino es un médico que está, en mi impresión, muy bien valorado, muy bien visto en Latinoamérica. Entonces, es muy frecuente que en otros países convoquen a médicos argentinos para educación.

Entonces, de por sí, Argentina ocupa un buen lugar, yo diría un lugar destacado dentro de la cardiología y la medicina latinoamericana.

Lo que nos ha pasado es que hemos logrado que los médicos del interior estemos a la par de los médicos en otros lugares, por ejemplo, Buenos Aires, a pesar de que uno hace el doble esfuerzo, eso se equipara.

Entonces, ya no preocupa que "es del interior de la Argentina, no lo voy a llamar". Al revés, buscan a médicos del interior para ir, y eso creo que también es algo destacable.

Y a nivel internacional no es una tarea fácil, pero Argentina participa en mucha investigación internacional. Los protocolos internacionales, los estudios de investigación internacional ya son diferentes, tienen otra estructura, pero siempre se busca a los médicos argentinos, que se destacan en distintas áreas, a participar ya no como un mero investigador, sino dentro de una etapa más alta, como coordinadores en algunas áreas.

Tenemos referentes que son de Córdoba, como el doctor Felipe Martínez, uno de los médicos más destacados, y que trabaja en la conducción de la mayoría de trabajos que han demostrado eficacia de muchas drogas.

Entonces, destaca que realmente la medicina argentina es una medicina de nivel. Hace mucho tiempo, cuando yo era presidente de la Federación Argentina de Cardiología, me preguntaron, y yo decía que la cardiología argentina es una cardiología de nivel, y yo creo que es una cardiología de nivel internacional.

¿Qué significó para ustedes participar en el Congreso Europeo de Cardiología y poder presentar una disertación en español?

Absolutamente. Tuvimos la oportunidad en el Congreso Europeo de Cardiología, que yo creo que es el Congreso de Cardiología más grande que se hace en el mundo, que convoca a más de 35.000 cardiólogos de todo el mundo.

Hemos podido participar este año, por primera vez, la Federación Argentina de Cardiología en una mesa organizada junto con la Sociedad Europea de Cardiología, y eso es un hecho destacable. Y además, la disertación se dio en español, y lo más interesante es que el salón en el cual se dio estaba lleno.

O sea, destaca que el español, que es nuestro idioma, también puede ocupar un lugar de la ciencia.

De la ciencia, aunque sea más limitado, pero es un idioma. Y participamos justamente en una discusión que tenía que ver con aplicar las guías de la Sociedad Europea de Cardiología en países latinoamericanos y en Argentina en particular.

¿Qué significó para usted recibir el Premio Rafael Bullrich de la Academia Nacional de Medicina, más allá de lo personal?

Sí. Yo creo que el premio, más allá de considerarlo al trabajo, al grupo de investigación, el registro ARGEN-IAM, que es el nombre que tiene, es un registro que tiene muchas publicaciones internacionales.

Pero yo creo que esto es un premio a la investigación absolutamente independiente de la industria, y a la investigación multicéntrica, que significa involucrar a mucha gente.

Realmente, es un trabajo muy importante lograr hacer un registro que tenga una base científica muy sólida y que brinde información sólida.

Entonces, yo creo, y lo decía en alguna oportunidad, que esto es un reconocimiento en la investigación argentina, específicamente en un área, pero es un reconocimiento a la investigación en sí y a hacer una investigación en conjunto, que es como se deben hacer las cosas.

¿Qué le diría a un joven profesional del interior que quiere investigar, pero cree que las oportunidades están afuera?

Sí. La investigación no es fácil, porque hay que dedicarle mucho tiempo. Y creo que por allí puede ser ilustrativa una experiencia que tuvimos con un médico que se formó aquí, en Corrientes.

Él intentó dos o tres veces entrar a la especialidad porque le gustaba mucho, le costó al principio, entró en residencia, después entró en Corrientes y hizo su residencia completa en Corrientes, y fue a trabajar a un pueblito en Río Negro.

Y entonces él me dice en un momento que él quería hacer un trabajo. Le digo: bueno, ¿qué tenés? Le digo: tengo una lista de pacientes que consultaron aquí, de unos 1000 pacientes desde que yo estoy acá, tengo algunos datos de ellos.

Bueno, con eso vamos a hacer una investigación.

Entonces, si uno recopila datos de manera más o menos uniforme, puede ser el primer paso para la investigación.

Y él presentó su primer trabajo y su primera experiencia en un pueblito de Choel-Choel. Muy chiquito, y fue un hecho importante, incluso para la localidad.

Entonces, creo que el hecho está en la voluntad de hacerlo, de creer que uno puede hacerlo y usar las herramientas. La Federación Argentina de Cardiología tiene herramientas cada vez más sólidas para ayudar a investigar.

Si tuviera que elegir una sola pregunta que la cardiología argentina todavía no respondió y que usted quisiera ayudar a responder, ¿cuál sería?

Yo creo que lo que falta investigar, la verdad que hay muchísimas áreas. Hay muchísimas áreas, pero me parece que lo que falta investigar es la aplicación exacta, en una población mucho más amplia del país, de las estrategias que tenemos de tratamiento.

Es decir, nosotros sabemos lo que hay que hacer, sabemos cómo hay que hacerlo, lo leemos todo el tiempo, se lo damos a los pacientes, pero exactamente cómo el paciente lo puede manejar con nuestra realidad, creo que es algo que todavía nos queda mirar. Sí, lo estamos buscando.

No es una estrategia fácil, pero me parece que es algo que uno debería tratar de profundizar, porque eso nos va a permitir entender por qué todo lo que hacemos finalmente no se refleja en los resultados de los pacientes.

Y en eso tienen mucho que ver los determinantes de la salud, de la accesibilidad, del cuidado. Entonces, eso va a permitir hacer estrategias propias.